Plano de saúde não pode rescindir contrato por suposta fraude sem autorização da ANS
Para ocorrer a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário processo administrativo prévio na ANS. O entendimento é da 3ª turma do STJ, que confirmou a obrigação do plano de manter a prestação de serviço.
No caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o que caracterizaria fraude. Em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi constatada a contaminação pelo vírus HIV, ocasião em que o paciente teria admitido aos profissionais saber do fato desde 1993, o que foi registrado no prontuário.
Plano mantido
O segurado ajuizou ação para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado, alegando que não tinha ciência da contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização de exame prévio. Ele teve sucesso nas duas instâncias.
No STJ, o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que, a despeito da possível ciência do segurado sobre a doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a ANS. A obrigação está no artigo 15, inciso III, da resolução ANS 162/07. A turma seguiu o voto do relator.
Regulamentação do setor
O art. 16, § 3º, da mesma resolução “veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo”.
O ministro Bellizze concluiu que, ao condicionar o exercício do direito de rescisão do contrato à prévia instauração de processo administrativo, a resolução da ANS não extrapolou o seu poder regulamentar.
O relator salientou que, havendo indício de fraude, a operador deverá comunicar a alegação de omissão ao beneficiário, podendo, ainda, oferecer cobertura parcial, cobrar acréscimo no valor, ou solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.
O número do processo não é divulgado para preservar a identidade da parte.
Informações: STJ
Fonte:
